Информация о тромболизисе

Для подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) подъемом сегмента ST (именно таким больным проводится тромболизис, когда коронарная артерия полностью закрывается тромбом) необходимо записать ЭКГ (где есть четкие диагностические критерии) и выполнить лабораторный анализ тест- полоской на качественное определение тропонина крови на этапе скорой помощи (во вчерашних рекомендациях это записано).

Расхождение диагноза ОИМ на этапе скорой помощи и стационара действительно есть в 30-40% случаев, но это касается мелкоочагового инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, когда тромболизис больному не показан (при этой форме инфаркта миокарда коронарная артерия проходима).

Основная задача при ОИМ с подъемом сегмента ST как можно быстрее открыть коронарную артерию (тромболитиком и/или коронароангиографией и стентированием). По Европейским исследованиям больные с инфарктом миокарда вызывают скорую помощь в среднем через 70 мин от начала болевого синдрома (с этого момента артерия уже закрыта и начинается отсчет времени, а не от момента приезда скорой помощи).

При наличии рентгеноперационной, выполняется экстренная коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии «прямая» ангиопластика – первичное вмешательство без предварительной тромболитической терапии; оправдана только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар. В Израиле, где на 7 млн населения развернуто 35 ангиографических операционных, 1 ангиографическая операционная на радиус обслуживания 150 км. Есть палаты «грудной боли» в приемных отделениях.

В США и Европейских государствах тромболизис выполняется на этапе скорой помощи. В Казахстане зарегистрировано и разрешено к применению два тромболитика: стрептокиназа и актилизе.

Стрептокиназа – препарат 1 поколения (есть три поколения тромболитиков), Стрептокиназа — металлсодержащий фермент, выделяемый β-гемолитическим стрептококком, т.е органический препарат. Недостатки и побочные эффекты: чужеродность организму человека — большое количество аллергических реакций, вплоть до летальных исходов; неспецифичность активации плазминогена — активирует плазминоген, не связанный с тромбом, что приводит к истощению противосвертывающей системы и большому количеству геморрагических осложнений.

Актилизе – препарат 2 поколения, синтетический, поэтому аллергических реакций и иммуногенности фактически нет.

Идеальный тромболитик:

• Быстрое действие
• Высокая эффективность в течение 60-90 минут
• Низкие инциденты побочных реакций, особенно кровотечений и инсультов
• Низкая вероятность реокклюзии
• Легкость применения (болюс или инфузия)
• Простой, пациент – адаптированный режим доз
• Хороший отдаленный результат в клинических исследованиях
• Окупаемые затраты

Если есть возможность пациенту выполнить экстренную коронароангиографию в течение 1 часа от начала болевого синдрома, тромболизис не проводят. При отсутствии такой возможности рекомендуется тромболизис. После тромболизиса экстренная коронароангиография проводится в двух случаях:

-ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению инфаркт-связанной артерии) при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики.

-«спасительная» ангиопластика - после неэффективной тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, если в течении 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST-T.

Окклюзия коронарной артерии

30 мин - острая коронарная недостаточность, процессы обратимы;

2 часа - масса некротизированной ткани составляет 50% от области риска;

4 часа - 80% от области риска.

Актилизе - «золотой стандарт» среди тромболитиков:

ü на 14 % достоверно снижается смертность в первые 30 дней GUSTO I

ü вводится внутривенно болюсно первые 15 мг

ü 0.75мг/кг в течение 30 мин,

ü 0.5 мг/кг в течение 60 мин.

ü общая доза не более 100 мг

Исследование GISSI-1

Сравнение Стрептокиназа – Альтеплаза, включено 41021 пациента. Результаты: Альтеплаза давала преимущества в спасении дополнительных 10 жизней на 1000 больных, число инсультов не различалось. Терапия альтеплазой более эффективна в сравнении стрептокиназой.