Методологические рекомендации для врачей по лечению и профилактике идиопатических нарушений ритма сердца

Проблема диагностики и лечения сердечных аритмий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Нарушения ритма сердца (НРС) нередко осложняют течение различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, ДКМП, миокардит, гипертоническая болезнь и др. В то же время, у 10-30% больных сердечными аритмиями признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют [1]. Причины таких аритмий не ясны и их принято называть «идиопатическими», или объединять понятием «первичной электрической болезни сердца» [2]. Однако благодаря целому ряду исследований возникает все больше сомнений в правомочности термина. Так, результаты Фрэмингемского исследования показали, что у мужчин с «идиопатической» желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Это дает основание полагать, что, по крайней мере, в части случаев «идиопатические» аритмии являются клиническим дебютом патологии сердца. По данным гистологического исследования миокарда у 89% больных с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями выявляются изменения, характерные для миокардита, кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка или аномалии мелких коронарных артерий [4].

Выявление идиопатических нарушений ритма сердца часто оказывается случайным, так как у 2/3 пациентов они протекают бессимптомно или малосимптомно [5]. Возраст таких пациентов может быть самым разнообразным [6,7].

В последние годы наши представления о проблеме так называемых «идиопатических желудочковых аритмий» существенно расширились. Появилось много новых данных, позволивших ближе подойти к этой противоречивой проблеме. Необходимо особо подчеркнуть, что диагноз «идиопатические нарушения ритма сердца» - это, прежде всего диагноз исключения. Поэтому, необходим как тщательный сбор анамнеза, так и использование комплекса инструментальных методов исследования. В отношении анамнеза, крайне важно обратить внимание на наличие семейных наследственных аномалий, исключить возможные сопутствующие заболевания, перенесенные инфекционные болезни, лекарственные и токсические воздействия, а также психотравмирующие ситуации, которые могли способствовать возникновению нарушений ритма [8].

Мерцательная аритмия (МА) - одно из самых распространенных НРС. По данным Фремингемского исследования распространенность МА в общей популяции составляет 0,4 %. У женщин МА встречается чаще, чем у мужчин (0,5% и 0,3 % соответственно). Частота ее возникновения увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет встречается в 5% случаев [9,10]. Cреди прочих аритмий мерцание и трепетание предсердий занимают первое место по количеству госпитализаций, так больные с МА составляют 33-40% от общего числа госпитализированных по поводу нарушений ритма сердца [11], при этом большинство этих пациентов нуждается и в амбулаторном лечении. Трепетание предсердий - более редкая, чем МА форма наджелудочковых тахиаритмий (НЖТА). Соотношение встречаемости МА и трепетания предсердий (ТП) составляет по разным данным 10:1и 20:1 [12].

Были предприняты попытки изучения иммунного статуса у больных ИНРС [1,13,14]. В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического «портрета» больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием нарушений ритма сердца, имеют патологические показатели иммунограммы крови.

В ряде работ последних лет было показано, что у пациентов с идиопатической желудочковой тахикардией при проведении коронароангиографии с биопсией миокарда могут быть выявлены одиночные либо множественные микроаневризмы левого желудочка с признаками вирусного воспаления [15]. Участки воспаленного миокарда и миокардиального фиброза обнаруживаются при аутопсии внезапно умерших в результате фатальных желудочковых аритмий [16].

Признаки миокардита у больных идиопатическими НРС по данным эндомиокардиальной биопсии выявляются в 10 - 20% случаев [17, 18]. При проведении прицельной биопсии, с учетом известной топографии источника желудочковой аритмии, частота выявления признаков миокардита может возрастать до 50% [15, 19].

Основой воспалительных изменений является инфильтрация миокарда клетками иммунной системы, которые активно секретируют воспалительные цитокины: фактор некроза опухоли - a (ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, а также окислительные радикалы, перекиси, и многие другие биологически активные вещества. Под влиянием медиаторов воспаления развивается отек в очаге воспаления, происходит значительное изменение свойств кардиомиоцитов. Часть клеток гибнет, место гибнущих кардиомиоцитов занимают клетки и неклеточные элементы соединительной или жировой ткани. Все это существенно изменяет электрофизиологические свойства миокарда. Появление в сердце локусов, отличающихся клеточным составом и электрофизиологическими свойствами от остального миокарда, может быть достаточным для возникновения нарушений ритма и проводимости сердца.

Очаг воспаления в миокарде может формировать условия реализации повторного входа волны возбуждения (re-entry), проявлять триггерную активность или обладать собственной аномальной автоматией. Эти механизмы могут приводить к возникновению различных форм нарушений ритма сердца, включая мерцательную аритмию [20, 21], предсердную и желудочковую экстрасистолию [18, 22], разные виды наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Вовлечение в воспалительный очаг структур проводящей системы сердца влечет за собой развитие блокад, уровень которых зависит от топографии локуса воспаления [23].

В последние годы благодаря успехам иммунологии созданы предпосылки для расшифровки природы иммунологических нарушений, лежащих в основе хронизации воспаления. Эти исследования позволили расширить спектр заболеваний, развитие которых связано с хроническим воспалением. К иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние годы является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии, относятся белки острой фазы воспаления и такие показатели активации иммунитета как провоспалительные цитокины [24-26].

Среди белков острой фазы, увеличение концентрации которых является характерным лабораторным признаком воспалительных и инфекционных заболеваний, а также других процессов, ведущих к повреждению тканей, наиболее чувствительным маркером воспаления является СРБ [27, 28]. По структуре СРБ относится к семейству пентраксинов и состоит из 5 идентичных негликозилированных полипептидных субъединиц с молекулярной массой 23027 дальтон, которые за счет нековалентных связей образуют циклическую дискообразную пентамерную структуру. Синтез (кодируется одним геном, локализующимся на первой хромосоме) и секреция СРБ происходят в печени и регулируются провоспалительными цитокинами, в первую очередь интерлейкином-6 (ИЛ-6), а также ИЛ–1, фактором некроза опухоли - a (ФНО-a) на уровне транскрипции гена СРБ [29, 30].

В норме СРБ присутствует в сыворотке в очень низкой концентрации. В открытых популяциях Германии (г. Аугсбург, 2291 мужчин и 2203 женщин, возраст 25-74 года) и Шотландии (г. Глазго, 604 мужчины и 650 женщин, возраст 25-64 года) выявлен сходный уровень нормальных значений СРБ - ниже 3 мг/л [31]. De Winter и Macy с соавт. [32] подтвердили, что уровень СРБ в крови здоровых людей составляет 0,08–3,11 мг/л.

Однако на фоне воспаления, связанного с инфекцией, тканевым повреждением или аутоиммунными нарушениями, концентрация СРБ может повышаться в 100 раз и более, удваиваясь каждые 6 часов после активации его синтеза, а максимальная концентрация достигается через 24 -72 часа [33]. Полагают, что при отсутствии перечисленных выше патологических состояний даже небольшое повышение концентрации СРБ (в пределах 3-10 мг/л) может отражать «субклинический» (low grade) воспалительный процесс [33, 34].

Результаты исследований, выполненных в последние годы, дают основание предполагать, что хроническое воспаление является одним из факторов развития внезапной сердечной смерти (ВСС) [35, 36]. В ряде работ показано неблагоприятное прогностическое значение повышения уровня СРБ у больных миокардитами и ДКМП [37, 38]. Так, исследования Kaneko K. и соавт. показали, что повышение концентрации СРБ в сыворотке больных ДКМП более 5 мг/л ассоциируется со значительно более высокой смертностью в течение 5 лет, по сравнению с пациентами, уровень СРБ у которых был ниже 5 мг/л, а повышение уровня СРБ более 15 мг/л является независимым фактором риска ВСС[39]. Albert C. и соавт. установили, что повышение концентрации СРБ является фактором риска развития ВСС и у «здоровых» лиц. На основании анализа данных 17-летнего проспективного исследования Physicians Health Study, в которое было включено 15000 «здоровых» врачей, авторами было показано, что у лиц с повышенным уровнем СРБ на момент включения в исследование, на протяжении всего срока наблюдения риск развития ВСС был выше, чем у людей с нормальным уровнем СРБ. По сравнению с лицами, у которых уровень СРБ находился в пределах нижнего квартиля (<0,5 мг/л), у людей с уровнем СРБ в пределах верхнего квартиля (>3 мг/л) риск развития ВСС был в 3 раза выше. На основании этого исследования авторами сделано два важных заключения. Во-первых, СРБ может быть полезен для выявления людей с высоким риском ВСС в связи с тем, что более 50% всех лиц, умерших внезапно, не имеют анамнеза ИБС и классических факторов риска развития ИБС. Во-вторых, повышение уровня СРБ можно считать ранним предиктором ВСС, так как увеличение его уровня регистрировалось за 9 лет до развития ВСС.

Актуальность выявления скрытой патологии у лиц с ИНРС, как желудочковых, так и наджелудочковых, определяется потенциальной возможностью применения этиопатогенетических воздействий в лечении этой категории больных. Предыдущие немногочисленные работы свидетельствуют, что среди возможных факторов развития идиопатических НРС могут быть инфекционно-воспалительные, аутоимунные процессы, протекающие с повреждением не только миокарда, но и иных структур, в частности, системы иннервации сердца [40, 41]. В связи с этим, несомненно, важным является дальнейшее изучение маркеров воспаления, аутоиммунных процессов, состояния иммунного статуса и иннервации сердца, в частности симпатической у больных с разными формами идиопатических аритмий.

Особый интерес представляют данные Chung М. и соавт. [21], продемонстрировавших связь между повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и развитием мерцательной аритмии у пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. У больных с НЖТА не зависимо от этиологии, уровень СРБ был достоверно выше, чем в контрольной группе. При этом уровень СРБ был также достоверно выше у больных «идиопатическими» НЖТА, чем в контрольной групп. Интересным оказался факт выявления наиболее высокого уровня СРБ у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий. Авторами высказано предположение, что воспалительный процесс, маркером которого является СРБ, может приводить к структурному и электрическому ремоделированию предсердий и тем самым способствовать не только возникновению НЖТА, в том числе и МА, но и переходу мерцательной аритмии в постоянную форму.

Таким образом, определение С-реактивного белка высокочувствительным методом у больных как с идиопатическими НРС, так и на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (хронического миокардита и ДКМП, ИБС и гипертонической болезни [42-44]) позволит пополнить представления о возможной роли субклинического воспаления в развитии нарушений ритма сердца.

Данные некоторых авторов свидетельствуют, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [3, 45, 46]. В последнее десятилетие в литературе стали появляться сообщения о выявлении у части больных с желудочковыми аритмиями аутоантител к β₁-адренорецепторам [47, 48]. Так Chiale P. и соавт. установили, что у больных с ДКМП, осложненной желудочковыми аритмиями и нарушениями проводимости, аутоантитела к b₁-адренорецепторам выявляются значительно чаще, чем у больных ДКМП без данных нарушений ритма сердца. У этих больных выявление данных аутоантител ассоциировалось с наличием политопной желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии [49].

Данные немногочисленных исследований дают основание для предположений о возможной роли аутоиммунных процессов в развитии НРС, в том числе идиопатических. При этом, однако, отсутствует информация о возможном вовлечении в эти процессы, помимо кардиомиоцитов, иных структур сердца потенциально способных участвовать в формировании условий возникновения ЖНРС. К таковым, несомненно, относится система симпатической иннервации сердца.

Наибольшей проблемой для клинициста являются, конечно, не единичные преждевременные желудочковые эктопические комплексы, а значительно более частые (более 30 в час), парные, пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), а также фибрилляция желудочков (ФЖ), то есть те аритмии, которые по классификации B.Lown и M.Wolf (1971, 1983) были отнесены к желудочковых нарушений ритма (ЖНР) высоких градаций [50]. Эта риск-стратификация, изначально созданная для оценки прогноза пациентов с ЖНР в остром периоде инфаркта миокарда, в последующем была распространена на желудочковые аритмии и при других заболеваниях. В данной классификации количественным и морфологическим характеристикам ЖНР были присвоены определенные градации, с увеличением которых возрастал риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти. Впоследствии, стало очевидно, что у лиц с некоронарогенными ЖНР, к которым относятся и идиопатические формы ЖНР система градаций может быть использована лишь для описательной характеристики аритмии [51].

В плане оценки прогноза пациентов с ЖНР наибольшую популярность в настоящее время получила классификация ЖНР, предложенная в 1984 году J.T.Bigger, которая предполагает не только проведение анализа желудочковой эктопической активности, но и оценку клинической ситуации, а также учитывает наличие или отсутствие органического поражения миокарда [52]. В соответствии с этим данная риск-стратификация подразделяет ЖНР на неопасные, потенциально опасные и опасные для жизни аритмии. Все формы гемодинамически незначимых ЖНР при отсутствии органического поражения миокарда отнесены к неопасным и прогноз таких пациентов считается благоприятным.

В настоящее время лечение пациентов с идиопатическими НРС включает в себя несколько основных моментов [53]:

1) Препятствие прогрессированию структурного заболевания миокарда, лежащего в основе аритмии, терапия сопутствующих заболеваний;

2) Назначение медикаментозной терапии в случаях плохо переносимых ЖНР;

3) Использование радиочастотной аблации;

4) Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;

Исключение составляют пациенты с синдромом удлиненного QT, где имеются особые подходы к терапии.

Современная антиаритмическая терапия (ААТ) преследует 2 задачи: профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с идиопатическими НРС и купирование плохо переносимых симптомов. У пациентов с нежизнеугрожающими аритмиями, асимптоматическими или сопровождающимися мягкой симптоматикой, применяется психотерапия, а при высоком уровне тревожности используют препараты с симпатолитическим компонентом действия. Необходимо также проводить стабилизацию вегетативного баланса, центральной нервной системы, нормализацию электролитного состава крови, устранение патологических рефлекторных воздействий, хронических интоксикаций и аритмогенных влияний препаратов [54].

Учитывая данные проспективных наблюдений CAST I, CAST II, несмотря на то, что они касались пациентов с ишемическими ЖНР, предпочтение в терапии некоронарогенных ЖНР в настоящий момент отдается более безопасным в плане проаритмогенного эффекта бета-адреноблокаторам, соталолу и амиодарону [55].

Необходимо подчеркнуть, что, препараты могут утрачивать свою антиаритмическую активность, если патологический процесс продолжается на фоне недиагностированных заболеваний сердца и дальнейшего ремоделирования миокарда. Поэтому, при лечении хронических форм идиопатических НРС эффект антиаритмических препаратов, как правило, исчезает после отмены терапии и нарушение ритма рецидивирует [9, 10, 56].

Следует еще раз подчеркнуть то, что у 76% больных идиопатическими НРС, проведение противовирусная иммуномодулирующая терапия (ПВИТ) позволяет добиться положительного результата в плане снижения проявлений желудочковой эктопической активности, а в 31% добиться полного антиаритмического эффекта по избранным критериям. Данный эффект противовирусной иммуномодулирующей терапии приравнивает ее к результатам применения некоторых антиаритмических препаратов. Кроме того, эти данные убедительно подверждают, что и другие результаты исследования (повышенные значения СРБ; выявление аутоантител к β₁-адренорецепторам; патологические изменения симпатической иннервации миокарда, выявленные с помощью сцинтиграфии с ¹²³I-МИБГ, и связь последних с интенсивностью реакций иммунной системы) не случайны.

Этот результат представляется очень важным и еще по одной причине: в значительной части случаев после проведения ПВИТ вопрос о необходимости назначения противоаритмического лечения перестал быть актуальным.

Кроме того, есть предположение, что существует некая «готовность» миокарда к индукции идиопатических НРС, которая сохраняется даже после устранения причины, приведшей к аритмии, как было показано в исследовании, изучавшем прогноз пациентов с ЖНР после купирования причины [57]. Следует подчеркнуть, что долгосрочная ААТ, имеющая цель при неопасных аритмиях лишь нивелировать плохо переносимые симптомы, может приводить к различным побочным эффектам и возможной проаритмогенности антиаритмических препаратов. Поэтому в настоящее время ведется поиск новых схем терапии, а также, создание препаратов, взаимодействующих с определенными ионными каналами и становятся актуальными новые радикальные подходы к лечению идиопатических НРС - хирургические, одним из которых является метод катетерной радиочастотной аблации (РЧА) аритмогенного очага [58].

В целом, эффективность радиочастотной аблации по разным данным варьирует от 85% до 100%, чаще всего составляя 90-95% [3,57,58]. На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению РЧА и специалисты разных центров в значительной степени сами определяют пока­зания к РЧА, исходя из собственного опыта и числа осложнений [59]. По рекомендации американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA), основным показанием к РЧА при идиопатических НРС считается гемодинамически значимая мономорфная устойчивая ЖТ, рефрактерная к ААТ или непереносимость ААТ, а также ЖТ, у пациентов, не желающих получать длительную ААТ. Современная общемировая практика позволяет расширить показания к РЧА, используя ее у больных с идиопатическими НРС, но данный опыт пока представлен лишь в единичных работах [60]. Часто хороший результат наблюдается в группе пациентов без структурного заболевания сердца с одним морфологическим типом ЖНР. РЧА у пациентов с полиморфными ЖНР носит лишь паллиативный характер, и такая группа пациентов нуждается в дальнейшем приеме антиаритмических препаратов. Однако нельзя не заметить, что РЧА купирует лишь проявления, не уточненного заболевания сердца, которое в последующем может прогрессировать и формировать новые очаги аритмогенеза, тогда отдаленный результат этой процедуры может быть сомнителен.

В последние годы в клиническую практику все шире входит имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов для снижения риска внезапной сердечной смерти больных со злокачественными формами ЖНР, особенно при наличии идиопатической ФЖ и полиморфной ЖТ[61].

Таким образом, в связи с противоречивым отношением к проблеме идиопатических НРС, важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определение врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае. И при постановке диагноза «идиопатические нарушения ритма» необходимо учитывать, что, вероятно, не были исчерпаны все возможности при диагностики причины аритмии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бекбосынова М.С. Показатели иммуновоспалительных процессов и состояние симпатической иннервации миокарда у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2007 г.
2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.-2-е изд.-СПб:«Фолиант», 1998.-638с.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии.- М.:Медпрактика- 2002.-С.1-272.
4. Недоступ А.В. Жизнеугрожающие аритмии: принципы лечения и профилактики // Рус. мед. журн.- 2000.- Репринт.- С. 10-13.
5. Fei L. et al. Change of autonomic influence on the heart immediatly before the onset of spontaneous idiopathic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 1994, Vol. 24, 1515-1522.
6. Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения. // Вестник аритмологии – N33 /2003; стр. 5-11.
7. Hattori N., Schwaiger M. Metaiodobenzilguanidine scintigraphy of the heart: what have we learnt clinically? Eur J Nucl Med 2000; 27:1-6.
8. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.- М.: Нефтяник, 1999.-230с.
9. Баимбетов А.К. Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий. // Сердечно-сосудистая хирургия. НЦССХ им. А.Н. Бакулева – N4 /2010; стр. 28-42.
10. Баимбетов А.К., Бекбосынова М.С., Гайнутдинов Р.Г., и др., Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий. Астана Медициналық Журналы. № 1, 2011, стр 19-23, Астана.
11. Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Мерцательная аритмия. Современное состояние проблемы. Практикующий врач 2003, № 2. стр. 23-47.
12. Кушаковский М.С. «Аритмии сердца». Руководство для врачей. Санкт-Петербург: «Фолиант» 1998.
13. Бекбосынова М.С., Лоладзе Н.В., Пичугин А.В., и др., Противовирусная иммунотерапия у больных с желудочковыми аритмиями и иммунологическими признаками хронического вирусного заболевания сердца. Сердечная недостаточность, Москва. 2007.
14. Бекбосынова М.С., Никитина Т.Я., Голицын С.П., и др., Уровень СРБ и частота выявления аутоантител к b₁-адренорецепторам у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями: идиопатическими, на фоне гипертонической болезни и первичных заболеваний миокарда. // Кардиология 2006, №7, С. 60-66;
15. Chimenti C., Calabrese F., Thiene G. et al. Inflammatory left ventricular microaneurysms as a cause of apparently idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Сirculation; 2001; 104: 168 – 173.
16. Lecomte D., Fornes P. Fouret P. at al. Isolated myocardial fibrosis as a couse of sudden cardiac death and its possible relation to myocarditis. J Forensic Sci.; 1993; 38: 617 – 621.
17. Strain J.N., MD, Grose R.M., MD, Factor S.M., MD et al - Result of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease. Circulation 68, No 6, 1171-1181, 1983.
18. Sugrue DD, Holmes DR Jr, Gersh BJ, et al. Cardial histologic findings in patients with life - threatening ventricular arrhythmias of unknown origin. J Am Coll Cardiol 1984; 4:952-969.
19. Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, ey al. Lymphocytic myocarditis presenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosuppression. J Am Coll Cardiol 1984;4:812-821.
20. Acevedo M., Corbalan R. et al. C – reactive protein and atrial fibrillation: evidence of an inflammatory process in the initiation and perpetuation of the arrhythmia. Eur Heart J.; 2002; 4 (Abstr. Suppl): 280.
21. Chung M.K., Martin D.O., Sprecher D. et al. C – reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias. Inflammatory mechanisms and persistens of atrial fibrillation. Circulation; 2001; 104: 2886 – 91.
22. Wiles H.B., MD, Gillette P.C., MD Harley R.A., MD, Upshur N.K., MD - Cardiomyopathy and myocarditis in children with ventricular ectopic rhythm. J Am Coll Cardiol 1992; 20:359-362.
23. Logar D., Kveder T., Rozman B., Dobovisek J. Possible association between anti-Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1990;49:627-629.
24. William L. Roberts, Rachel Sedrick, Linda Moulton, Anthony Spencer and al. Evaluation of Four Automated High-Sensitivity C-Reactive Protein Methods: Implications for Clinical and Epidemiological Applications. Clin. Chemistry 2000; 46:4; 461-468.
25. Zwaka T.P., Hombach V., Torzewski J. C-reactive protein-mediated low density lipoprothein uptake by macrophages. Circulation; 2001; 103: 1194-1197.
26. Zaman A.G., Helft G., Worthley S.G. et al. The role of plaque rupture and thrombosis in coronary artery disease. Atherosclerosis; 2000; 149: 251-266.
27. Новикова Д.С., Бекбосынова М.С., Голицын С.П., Домогатский С.П., Насонов Е.Л. и соавт. С-реактивный белок и интерлейкин-6 у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможная роль воспаления в развитии желудочковых аритмий. Кардиология 2004; №5, стр. 63-66.
28. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation; 2000; 102: 2165-2168.
29. Mold C., Gerwuz H., Du Clos T.W. Regulation of complement activation by C-reactive protein. Immunopharmacology; 1999; 42: 23-30.
30. Steel D.M., Whitehead A.S. The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A. Immunology Today; 1994;15:1-10.
31. Hutchinson W.L., Koenig W., Frohlich M. et al. Clin. Chem; 2000; 46: 934 – 938.
32. Macy E.M., Hayes T.E., Tracy R.P. Clin. Chem; 1997; 43: 52 – 58.
33. Насонов Е.Л. Панюгова Е.В., Александрова Е.Н. С-реактивный белок – маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные). Кардиология; 2002, №7: стр. 53-62.
34. Danish J., Whincup P., Walker M. at al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and update meta-analyses. Br. Heart J; 2000; 321: 199 – 204.
35. Albert C., Ma J., Rifai N. at al. Prospective study of C-reactive protein, Homocysteine, and plasma lipide levels as predictors of sudden cardiac death. Circulation; 2002; 105: 2595 – 2599.
36. Frustaci A., Belocci F., Eckhardt G. at al. Results of biventricular endomyocardial biopsy in survivors of cardiac arrest with apparently normal hearts. Am J Cardiol.; 1994; 74: 890 – 895.
37. Alonso-Martinez J.L., Llorente-Diez B., Gonzalez-Arenciba C. at al. C-reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure. Eur J Heart Fail.; 2002; 4: 331-336.
38. Kanda T. C-reactive protein (CRP) in the cardiovascular system. Rinsho Byori.; 2001; 49: 395-401.
39. Kaneko K., Kanda T., at al. C-reactive protein as a prognostic marcer in limphocytic myocarditis. Jpn Heart J. 2000; 41: 41-47.
40. Атрощенко Е.С. Кардиомиопатия инфекционного генеза: воспалительные и аутоиммунные механизмы формирования сердечной недостаточности. Сердце 2003;2(6):297-299.
41. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов. Consilium Medicum 2002;4(3).
42. Gatcia-Moll X., Zouridakis E., Cole D. et al. C-reactive protein in patients with chronic stable angina: differences in baseline serum concentration between women and men. Eur. Heart J.; 2000; 21: 1598-1606.
43. McNamara D.M., Rosenblum W.D., Janosko K.M. et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy. – Circulation, 1997, 95(11), 2476-2478.
44. Ridker P., Hennekens C., Buring J.E. et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N. Engl. J. Med; 2000; 342: 836-843.
45. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. Москва, 2000г.
46. Chiale P., Ferrari I., Mahler E. et al. Differential profile and biochemical effects of antiautonomic membrane receptor antibodies in ventricular arrhythmias and sinus node dysfunction. Circulation; 2001; 103: 1765 – 1771.
47. Новикова Д.С., Бекбосынова М.С., Антидзе Т.Я., Лоладзе Н.В., Домогатский С.П., Голицын С.П., Насонов Е. Л., Денисова И.А., Тоневицкий А.Г. Аутоантитела к b₁-адренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца: частота встречаемости и их возможная роль в развитии нарушений ритма сердца. Кардиология 2004; 7: 17-22.
48. Iwata M., Yoshikawa T., et al -Autoantibodies again the second extracellular loop of b₁ – adrenoreceptor predict ventricular tachycardia and sudden death in patients with dilated cardiomyopathy. JACC; 2001; 37:418-24.
49. Chiale P., Rosenbaum M., Elizari M. et al High prevalence of antibodies against beta1- and beta2-adrenoreceptors in patients with primary electrical cardiac abnormalities. JACC; 1995; 26: 864-9.
50. Пармон Е.В, Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма. // Вестник аритмологии - N54 /2009, стр. 10-14.
51. Шляхто, Е. В., Гудкова, А. Я., Киселев, И. О., Костарева, А. А. Молекулярно-генетические основы и особенности клинического течения семейных форм дилятационной кардиомиопатии. // Вестник аритмологии -N31 /2003, стр. 52-59.
52. Бекбосынова М.С., Пичугин А.В., Новикова Д.С. и др., Иммунный статус больных с нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда. // Терапевтический архив, 2006, №9, стр. 52-60.
53. Cannon D.S., Prystowsky E.N. Management of ventricular arrhythmias: detection, drugs and devices // JAMA.- 1999.- Vol. 281.- P. 172-179.
54. Wyse D.G., Friedman P.L., Brodsky M.A., et al. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or correctable causes: High risk for death in follow-up // J. Am. Coll. Cardiol.- 2001.- Vol. 38.- P. 1718-1724.
55. Wolk R. Arrhythmogenic mechanisms in left ventricular hypertrophy // Europace.-2000.- Vol. 2. -№3.-P. 216-223.
56. Голицын С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Сердечная недостаточность 2001;5(2):201-208.
57. Kuhn A., Kottkamp H., Thiele H. et al. Idiopathic right ventricular tachycardia or arrhythmogenic right ventricular tachycardia? // Dеutsch Med Woch-2000-Vol. 25- № 22- P. 692­697.
58. Bertram H., Paul T., Beyer F., Kallfelz H.C. Familial idiopathic atrial fibrillation with the electrocardiographic patterns of right bundle branch block and ST- segment elevation in precordial leads V1-V3 // Circulation.- 2002.- V.105.- Р.73-8.
59. Zipes et al. Clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures // J.Am. Coll. Cardiol.- 1995.-Vol. 26.- P.555-573.
60. Seidl K., Schumacher B., Hauer B. et al. Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activity // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 1999.- Vol. 10 (7).- P. 924-934.
61. Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в профилактике внезапной сердечной смерти. // Вестник аритмологии –N 47 / 2007, стр. 42-47.