Специалистам
Методологические рекомендации для врачей по лечению и профилактике идиопатических нарушений ритма сердца
Проблема диагностики и лечения сердечных аритмий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Нарушения ритма сердца (НРС) нередко осложняют течение различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, ДКМП, миокардит, гипертоническая болезнь и др. В то же время, у 10-30% больных сердечными аритмиями признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют [1]. Причины таких аритмий не ясны и их принято называть «идиопатическими», или объединять понятием «первичной электрической болезни сердца» [2]. Однако благодаря целому ряду исследований возникает все больше сомнений в правомочности термина. Так, результаты Фрэмингемского исследования показали, что у мужчин с «идиопатической» желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Это дает основание полагать, что, по крайней мере, в части случаев «идиопатические» аритмии являются клиническим дебютом патологии сердца. По данным гистологического исследования миокарда у 89% больных с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями выявляются изменения, характерные для миокардита, кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка или аномалии мелких коронарных артерий [4].
Выявление идиопатических нарушений ритма сердца часто оказывается случайным, так как у 2/3 пациентов они протекают бессимптомно или малосимптомно [5]. Возраст таких пациентов может быть самым разнообразным [6,7].
В последние годы наши представления о проблеме так называемых «идиопатических желудочковых аритмий» существенно расширились. Появилось много новых данных, позволивших ближе подойти к этой противоречивой проблеме. Необходимо особо подчеркнуть, что диагноз «идиопатические нарушения ритма сердца» - это, прежде всего диагноз исключения. Поэтому, необходим как тщательный сбор анамнеза, так и использование комплекса инструментальных методов исследования. В отношении анамнеза, крайне важно обратить внимание на наличие семейных наследственных аномалий, исключить возможные сопутствующие заболевания, перенесенные инфекционные болезни, лекарственные и токсические воздействия, а также психотравмирующие ситуации, которые могли способствовать возникновению нарушений ритма [8].
Мерцательная аритмия (МА) - одно из самых распространенных НРС. По данным Фремингемского исследования распространенность МА в общей популяции составляет 0,4 %. У женщин МА встречается чаще, чем у мужчин (0,5% и 0,3 % соответственно). Частота ее возникновения увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет встречается в 5% случаев [9,10]. Cреди прочих аритмий мерцание и трепетание предсердий занимают первое место по количеству госпитализаций, так больные с МА составляют 33-40% от общего числа госпитализированных по поводу нарушений ритма сердца [11], при этом большинство этих пациентов нуждается и в амбулаторном лечении. Трепетание предсердий - более редкая, чем МА форма наджелудочковых тахиаритмий (НЖТА). Соотношение встречаемости МА и трепетания предсердий (ТП) составляет по разным данным 10:1и 20:1 [12].
Были предприняты попытки изучения иммунного статуса у больных ИНРС [1,13,14]. В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического «портрета» больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием нарушений ритма сердца, имеют патологические показатели иммунограммы крови.
В ряде работ последних лет было показано, что у пациентов с идиопатической желудочковой тахикардией при проведении коронароангиографии с биопсией миокарда могут быть выявлены одиночные либо множественные микроаневризмы левого желудочка с признаками вирусного воспаления [15]. Участки воспаленного миокарда и миокардиального фиброза обнаруживаются при аутопсии внезапно умерших в результате фатальных желудочковых аритмий [16].
Признаки миокардита у больных идиопатическими НРС по данным эндомиокардиальной биопсии выявляются в 10 - 20% случаев [17, 18]. При проведении прицельной биопсии, с учетом известной топографии источника желудочковой аритмии, частота выявления признаков миокардита может возрастать до 50% [15, 19].
Основой воспалительных изменений является инфильтрация миокарда клетками иммунной системы, которые активно секретируют воспалительные цитокины: фактор некроза опухоли - a (ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, а также окислительные радикалы, перекиси, и многие другие биологически активные вещества. Под влиянием медиаторов воспаления развивается отек в очаге воспаления, происходит значительное изменение свойств кардиомиоцитов. Часть клеток гибнет, место гибнущих кардиомиоцитов занимают клетки и неклеточные элементы соединительной или жировой ткани. Все это существенно изменяет электрофизиологические свойства миокарда. Появление в сердце локусов, отличающихся клеточным составом и электрофизиологическими свойствами от остального миокарда, может быть достаточным для возникновения нарушений ритма и проводимости сердца.
Очаг воспаления в миокарде может формировать условия реализации повторного входа волны возбуждения (re-entry), проявлять триггерную активность или обладать собственной аномальной автоматией. Эти механизмы могут приводить к возникновению различных форм нарушений ритма сердца, включая мерцательную аритмию [20, 21], предсердную и желудочковую экстрасистолию [18, 22], разные виды наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Вовлечение в воспалительный очаг структур проводящей системы сердца влечет за собой развитие блокад, уровень которых зависит от топографии локуса воспаления [23].
В последние годы благодаря успехам иммунологии созданы предпосылки для расшифровки природы иммунологических нарушений, лежащих в основе хронизации воспаления. Эти исследования позволили расширить спектр заболеваний, развитие которых связано с хроническим воспалением. К иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние годы является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии, относятся белки острой фазы воспаления и такие показатели активации иммунитета как провоспалительные цитокины [24-26].
Среди белков острой фазы, увеличение концентрации которых является характерным лабораторным признаком воспалительных и инфекционных заболеваний, а также других процессов, ведущих к повреждению тканей, наиболее чувствительным маркером воспаления является СРБ [27, 28]. По структуре СРБ относится к семейству пентраксинов и состоит из 5 идентичных негликозилированных полипептидных субъединиц с молекулярной массой 23027 дальтон, которые за счет нековалентных связей образуют циклическую дискообразную пентамерную структуру. Синтез (кодируется одним геном, локализующимся на первой хромосоме) и секреция СРБ происходят в печени и регулируются провоспалительными цитокинами, в первую очередь интерлейкином-6 (ИЛ-6), а также ИЛ–1, фактором некроза опухоли - a (ФНО-a) на уровне транскрипции гена СРБ [29, 30].
В норме СРБ присутствует в сыворотке в очень низкой концентрации. В открытых популяциях Германии (г. Аугсбург, 2291 мужчин и 2203 женщин, возраст 25-74 года) и Шотландии (г. Глазго, 604 мужчины и 650 женщин, возраст 25-64 года) выявлен сходный уровень нормальных значений СРБ - ниже 3 мг/л [31]. De Winter и Macy с соавт. [32] подтвердили, что уровень СРБ в крови здоровых людей составляет 0,08–3,11 мг/л.
Однако на фоне воспаления, связанного с инфекцией, тканевым повреждением или аутоиммунными нарушениями, концентрация СРБ может повышаться в 100 раз и более, удваиваясь каждые 6 часов после активации его синтеза, а максимальная концентрация достигается через 24 -72 часа [33]. Полагают, что при отсутствии перечисленных выше патологических состояний даже небольшое повышение концентрации СРБ (в пределах 3-10 мг/л) может отражать «субклинический» (low grade) воспалительный процесс [33, 34].
Результаты исследований, выполненных в последние годы, дают основание предполагать, что хроническое воспаление является одним из факторов развития внезапной сердечной смерти (ВСС) [35, 36]. В ряде работ показано неблагоприятное прогностическое значение повышения уровня СРБ у больных миокардитами и ДКМП [37, 38]. Так, исследования Kaneko K. и соавт. показали, что повышение концентрации СРБ в сыворотке больных ДКМП более 5 мг/л ассоциируется со значительно более высокой смертностью в течение 5 лет, по сравнению с пациентами, уровень СРБ у которых был ниже 5 мг/л, а повышение уровня СРБ более 15 мг/л является независимым фактором риска ВСС[39]. Albert C. и соавт. установили, что повышение концентрации СРБ является фактором риска развития ВСС и у «здоровых» лиц. На основании анализа данных 17-летнего проспективного исследования Physicians Health Study, в которое было включено 15000 «здоровых» врачей, авторами было показано, что у лиц с повышенным уровнем СРБ на момент включения в исследование, на протяжении всего срока наблюдения риск развития ВСС был выше, чем у людей с нормальным уровнем СРБ. По сравнению с лицами, у которых уровень СРБ находился в пределах нижнего квартиля (<0,5 мг/л), у людей с уровнем СРБ в пределах верхнего квартиля (>3 мг/л) риск развития ВСС был в 3 раза выше. На основании этого исследования авторами сделано два важных заключения. Во-первых, СРБ может быть полезен для выявления людей с высоким риском ВСС в связи с тем, что более 50% всех лиц, умерших внезапно, не имеют анамнеза ИБС и классических факторов риска развития ИБС. Во-вторых, повышение уровня СРБ можно считать ранним предиктором ВСС, так как увеличение его уровня регистрировалось за 9 лет до развития ВСС.
Актуальность выявления скрытой патологии у лиц с ИНРС, как желудочковых, так и наджелудочковых, определяется потенциальной возможностью применения этиопатогенетических воздействий в лечении этой категории больных. Предыдущие немногочисленные работы свидетельствуют, что среди возможных факторов развития идиопатических НРС могут быть инфекционно-воспалительные, аутоимунные процессы, протекающие с повреждением не только миокарда, но и иных структур, в частности, системы иннервации сердца [40, 41]. В связи с этим, несомненно, важным является дальнейшее изучение маркеров воспаления, аутоиммунных процессов, состояния иммунного статуса и иннервации сердца, в частности симпатической у больных с разными формами идиопатических аритмий.
Особый интерес представляют данные Chung М. и соавт. [21], продемонстрировавших связь между повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и развитием мерцательной аритмии у пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. У больных с НЖТА не зависимо от этиологии, уровень СРБ был достоверно выше, чем в контрольной группе. При этом уровень СРБ был также достоверно выше у больных «идиопатическими» НЖТА, чем в контрольной групп. Интересным оказался факт выявления наиболее высокого уровня СРБ у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий. Авторами высказано предположение, что воспалительный процесс, маркером которого является СРБ, может приводить к структурному и электрическому ремоделированию предсердий и тем самым способствовать не только возникновению НЖТА, в том числе и МА, но и переходу мерцательной аритмии в постоянную форму.
Таким образом, определение С-реактивного белка высокочувствительным методом у больных как с идиопатическими НРС, так и на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (хронического миокардита и ДКМП, ИБС и гипертонической болезни [42-44]) позволит пополнить представления о возможной роли субклинического воспаления в развитии нарушений ритма сердца.
Данные некоторых авторов свидетельствуют, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [3, 45, 46]. В последнее десятилетие в литературе стали появляться сообщения о выявлении у части больных с желудочковыми аритмиями аутоантител к β1-адренорецепторам [47, 48]. Так Chiale P. и соавт. установили, что у больных с ДКМП, осложненной желудочковыми аритмиями и нарушениями проводимости, аутоантитела к b1-адренорецепторам выявляются значительно чаще, чем у больных ДКМП без данных нарушений ритма сердца. У этих больных выявление данных аутоантител ассоциировалось с наличием политопной желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии [49].
Данные немногочисленных исследований дают основание для предположений о возможной роли аутоиммунных процессов в развитии НРС, в том числе идиопатических. При этом, однако, отсутствует информация о возможном вовлечении в эти процессы, помимо кардиомиоцитов, иных структур сердца потенциально способных участвовать в формировании условий возникновения ЖНРС. К таковым, несомненно, относится система симпатической иннервации сердца.
Наибольшей проблемой для клинициста являются, конечно, не единичные преждевременные желудочковые эктопические комплексы, а значительно более частые (более 30 в час), парные, пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), а также фибрилляция желудочков (ФЖ), то есть те аритмии, которые по классификации B.Lown и M.Wolf (1971, 1983) были отнесены к желудочковых нарушений ритма (ЖНР) высоких градаций [50]. Эта риск-стратификация, изначально созданная для оценки прогноза пациентов с ЖНР в остром периоде инфаркта миокарда, в последующем была распространена на желудочковые аритмии и при других заболеваниях. В данной классификации количественным и морфологическим характеристикам ЖНР были присвоены определенные градации, с увеличением которых возрастал риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти. Впоследствии, стало очевидно, что у лиц с некоронарогенными ЖНР, к которым относятся и идиопатические формы ЖНР система градаций может быть использована лишь для описательной характеристики аритмии [51].
В плане оценки прогноза пациентов с ЖНР наибольшую популярность в настоящее время получила классификация ЖНР, предложенная в 1984 году J.T.Bigger, которая предполагает не только проведение анализа желудочковой эктопической активности, но и оценку клинической ситуации, а также учитывает наличие или отсутствие органического поражения миокарда [52]. В соответствии с этим данная риск-стратификация подразделяет ЖНР на неопасные, потенциально опасные и опасные для жизни аритмии. Все формы гемодинамически незначимых ЖНР при отсутствии органического поражения миокарда отнесены к неопасным и прогноз таких пациентов считается благоприятным.
В настоящее время лечение пациентов с идиопатическими НРС включает в себя несколько основных моментов [53]:
1) Препятствие прогрессированию структурного заболевания миокарда, лежащего в основе аритмии, терапия сопутствующих заболеваний;
2) Назначение медикаментозной терапии в случаях плохо переносимых ЖНР;
3) Использование радиочастотной аблации;
4) Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
Исключение составляют пациенты с синдромом удлиненного QT, где имеются особые подходы к терапии.
Современная антиаритмическая терапия (ААТ) преследует 2 задачи: профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с идиопатическими НРС и купирование плохо переносимых симптомов. У пациентов с нежизнеугрожающими аритмиями, асимптоматическими или сопровождающимися мягкой симптоматикой, применяется психотерапия, а при высоком уровне тревожности используют препараты с симпатолитическим компонентом действия. Необходимо также проводить стабилизацию вегетативного баланса, центральной нервной системы, нормализацию электролитного состава крови, устранение патологических рефлекторных воздействий, хронических интоксикаций и аритмогенных влияний препаратов [54].
Учитывая данные проспективных наблюдений CAST I, CAST II, несмотря на то, что они касались пациентов с ишемическими ЖНР, предпочтение в терапии некоронарогенных ЖНР в настоящий момент отдается более безопасным в плане проаритмогенного эффекта бета-адреноблокаторам, соталолу и амиодарону [55].
Необходимо подчеркнуть, что, препараты могут утрачивать свою антиаритмическую активность, если патологический процесс продолжается на фоне недиагностированных заболеваний сердца и дальнейшего ремоделирования миокарда. Поэтому, при лечении хронических форм идиопатических НРС эффект антиаритмических препаратов, как правило, исчезает после отмены терапии и нарушение ритма рецидивирует [9, 10, 56].
Следует еще раз подчеркнуть то, что у 76% больных идиопатическими НРС, проведение противовирусная иммуномодулирующая терапия (ПВИТ) позволяет добиться положительного результата в плане снижения проявлений желудочковой эктопической активности, а в 31% добиться полного антиаритмического эффекта по избранным критериям. Данный эффект противовирусной иммуномодулирующей терапии приравнивает ее к результатам применения некоторых антиаритмических препаратов. Кроме того, эти данные убедительно подверждают, что и другие результаты исследования (повышенные значения СРБ; выявление аутоантител к β1-адренорецепторам; патологические изменения симпатической иннервации миокарда, выявленные с помощью сцинтиграфии с 123I-МИБГ, и связь последних с интенсивностью реакций иммунной системы) не случайны.
Этот результат представляется очень важным и еще по одной причине: в значительной части случаев после проведения ПВИТ вопрос о необходимости назначения противоаритмического лечения перестал быть актуальным.
Кроме того, есть предположение, что существует некая «готовность» миокарда к индукции идиопатических НРС, которая сохраняется даже после устранения причины, приведшей к аритмии, как было показано в исследовании, изучавшем прогноз пациентов с ЖНР после купирования причины [57]. Следует подчеркнуть, что долгосрочная ААТ, имеющая цель при неопасных аритмиях лишь нивелировать плохо переносимые симптомы, может приводить к различным побочным эффектам и возможной проаритмогенности антиаритмических препаратов. Поэтому в настоящее время ведется поиск новых схем терапии, а также, создание препаратов, взаимодействующих с определенными ионными каналами и становятся актуальными новые радикальные подходы к лечению идиопатических НРС - хирургические, одним из которых является метод катетерной радиочастотной аблации (РЧА) аритмогенного очага [58].
В целом, эффективность радиочастотной аблации по разным данным варьирует от 85% до 100%, чаще всего составляя 90-95% [3,57,58]. На сегодняшний день нет общепринятых показаний к проведению РЧА и специалисты разных центров в значительной степени сами определяют показания к РЧА, исходя из собственного опыта и числа осложнений [59]. По рекомендации американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA), основным показанием к РЧА при идиопатических НРС считается гемодинамически значимая мономорфная устойчивая ЖТ, рефрактерная к ААТ или непереносимость ААТ, а также ЖТ, у пациентов, не желающих получать длительную ААТ. Современная общемировая практика позволяет расширить показания к РЧА, используя ее у больных с идиопатическими НРС, но данный опыт пока представлен лишь в единичных работах [60]. Часто хороший результат наблюдается в группе пациентов без структурного заболевания сердца с одним морфологическим типом ЖНР. РЧА у пациентов с полиморфными ЖНР носит лишь паллиативный характер, и такая группа пациентов нуждается в дальнейшем приеме антиаритмических препаратов. Однако нельзя не заметить, что РЧА купирует лишь проявления, не уточненного заболевания сердца, которое в последующем может прогрессировать и формировать новые очаги аритмогенеза, тогда отдаленный результат этой процедуры может быть сомнителен.
В последние годы в клиническую практику все шире входит имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов для снижения риска внезапной сердечной смерти больных со злокачественными формами ЖНР, особенно при наличии идиопатической ФЖ и полиморфной ЖТ[61].
Таким образом, в связи с противоречивым отношением к проблеме идиопатических НРС, важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определение врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае. И при постановке диагноза «идиопатические нарушения ритма» необходимо учитывать, что, вероятно, не были исчерпаны все возможности при диагностики причины аритмии.
ЛИТЕРАТУРА
- Бекбосынова М.С. Показатели иммуновоспалительных процессов и состояние симпатической иннервации миокарда у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2007 г.
- Кушаковский М.С. Аритмии сердца.-2-е изд.-СПб:«Фолиант», 1998.-638с.
- Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии.- М.:Медпрактика- 2002.-С.1-272.
- Недоступ А.В. Жизнеугрожающие аритмии: принципы лечения и профилактики // Рус. мед. журн.- 2000.- Репринт.- С. 10-13.
- Fei L. et al. Change of autonomic influence on the heart immediatly before the onset of spontaneous idiopathic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 1994, Vol. 24, 1515-1522.
- Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения. // Вестник аритмологии – N33 /2003; стр. 5-11.
- Hattori N., Schwaiger M. Metaiodobenzilguanidine scintigraphy of the heart: what have we learnt clinically? Eur J Nucl Med 2000; 27:1-6.
- Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.- М.: Нефтяник, 1999.-230с.
- Баимбетов А.К. Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий. // Сердечно-сосудистая хирургия. НЦССХ им. А.Н. Бакулева – N4 /2010; стр. 28-42.
- Баимбетов А.К., Бекбосынова М.С., Гайнутдинов Р.Г., и др., Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий. Астана Медициналық Журналы. № 1, 2011, стр 19-23, Астана.
- Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Мерцательная аритмия. Современное состояние проблемы. Практикующий врач 2003, № 2. стр. 23-47.
- Кушаковский М.С. «Аритмии сердца». Руководство для врачей. Санкт-Петербург: «Фолиант» 1998.
- Бекбосынова М.С., Лоладзе Н.В., Пичугин А.В., и др., Противовирусная иммунотерапия у больных с желудочковыми аритмиями и иммунологическими признаками хронического вирусного заболевания сердца. Сердечная недостаточность, Москва. 2007.
- Бекбосынова М.С., Никитина Т.Я., Голицын С.П., и др., Уровень СРБ и частота выявления аутоантител к b1-адренорецепторам у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями: идиопатическими, на фоне гипертонической болезни и первичных заболеваний миокарда. // Кардиология 2006, №7, С. 60-66;
- Chimenti C., Calabrese F., Thiene G. et al. Inflammatory left ventricular microaneurysms as a cause of apparently idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Сirculation; 2001; 104: 168 – 173.
- Lecomte D., Fornes P. Fouret P. at al. Isolated myocardial fibrosis as a couse of sudden cardiac death and its possible relation to myocarditis. J Forensic Sci.; 1993; 38: 617 – 621.
- Strain J.N., MD, Grose R.M., MD, Factor S.M., MD et al - Result of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease. Circulation 68, No 6, 1171-1181, 1983.
- Sugrue DD, Holmes DR Jr, Gersh BJ, et al. Cardial histologic findings in patients with life - threatening ventricular arrhythmias of unknown origin. J Am Coll Cardiol 1984; 4:952-969.
- Vignola PA, Aonuma K, Swaye PS, ey al. Lymphocytic myocarditis presenting as unexplained ventricular arrhythmias: diagnosis with endomyocardial biopsy and response to immunosuppression. J Am Coll Cardiol 1984;4:812-821.
- Acevedo M., Corbalan R. et al. C – reactive protein and atrial fibrillation: evidence of an inflammatory process in the initiation and perpetuation of the arrhythmia. Eur Heart J.; 2002; 4 (Abstr. Suppl): 280.
- Chung M.K., Martin D.O., Sprecher D. et al. C – reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias. Inflammatory mechanisms and persistens of atrial fibrillation. Circulation; 2001; 104: 2886 – 91.
- Wiles H.B., MD, Gillette P.C., MD Harley R.A., MD, Upshur N.K., MD - Cardiomyopathy and myocarditis in children with ventricular ectopic rhythm. J Am Coll Cardiol 1992; 20:359-362.
- Logar D., Kveder T., Rozman B., Dobovisek J. Possible association between anti-Ro antibodies and myocarditis or cardiac conduction defects in adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1990;49:627-629.
- William L. Roberts, Rachel Sedrick, Linda Moulton, Anthony Spencer and al. Evaluation of Four Automated High-Sensitivity C-Reactive Protein Methods: Implications for Clinical and Epidemiological Applications. Clin. Chemistry 2000; 46:4; 461-468.
- Zwaka T.P., Hombach V., Torzewski J. C-reactive protein-mediated low density lipoprothein uptake by macrophages. Circulation; 2001; 103: 1194-1197.
- Zaman A.G., Helft G., Worthley S.G. et al. The role of plaque rupture and thrombosis in coronary artery disease. Atherosclerosis; 2000; 149: 251-266.
- Новикова Д.С., Бекбосынова М.С., Голицын С.П., Домогатский С.П., Насонов Е.Л. и соавт. С-реактивный белок и интерлейкин-6 у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможная роль воспаления в развитии желудочковых аритмий. Кардиология 2004; №5, стр. 63-66.
- Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation; 2000; 102: 2165-2168.
- Mold C., Gerwuz H., Du Clos T.W. Regulation of complement activation by C-reactive protein. Immunopharmacology; 1999; 42: 23-30.
- Steel D.M., Whitehead A.S. The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A. Immunology Today; 1994;15:1-10.
- Hutchinson W.L., Koenig W., Frohlich M. et al. Clin. Chem; 2000; 46: 934 – 938.
- Macy E.M., Hayes T.E., Tracy R.P. Clin. Chem; 1997; 43: 52 – 58.
- Насонов Е.Л. Панюгова Е.В., Александрова Е.Н. С-реактивный белок – маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные). Кардиология; 2002, №7: стр. 53-62.
- Danish J., Whincup P., Walker M. at al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and update meta-analyses. Br. Heart J; 2000; 321: 199 – 204.
- Albert C., Ma J., Rifai N. at al. Prospective study of C-reactive protein, Homocysteine, and plasma lipide levels as predictors of sudden cardiac death. Circulation; 2002; 105: 2595 – 2599.
- Frustaci A., Belocci F., Eckhardt G. at al. Results of biventricular endomyocardial biopsy in survivors of cardiac arrest with apparently normal hearts. Am J Cardiol.; 1994; 74: 890 – 895.
- Alonso-Martinez J.L., Llorente-Diez B., Gonzalez-Arenciba C. at al. C-reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure. Eur J Heart Fail.; 2002; 4: 331-336.
- Kanda T. C-reactive protein (CRP) in the cardiovascular system. Rinsho Byori.; 2001; 49: 395-401.
- Kaneko K., Kanda T., at al. C-reactive protein as a prognostic marcer in limphocytic myocarditis. Jpn Heart J. 2000; 41: 41-47.
- Атрощенко Е.С. Кардиомиопатия инфекционного генеза: воспалительные и аутоиммунные механизмы формирования сердечной недостаточности. Сердце 2003;2(6):297-299.
- Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов. Consilium Medicum 2002;4(3).
- Gatcia-Moll X., Zouridakis E., Cole D. et al. C-reactive protein in patients with chronic stable angina: differences in baseline serum concentration between women and men. Eur. Heart J.; 2000; 21: 1598-1606.
- McNamara D.M., Rosenblum W.D., Janosko K.M. et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy. – Circulation, 1997, 95(11), 2476-2478.
- Ridker P., Hennekens C., Buring J.E. et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N. Engl. J. Med; 2000; 342: 836-843.
- Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. Москва, 2000г.
- Chiale P., Ferrari I., Mahler E. et al. Differential profile and biochemical effects of antiautonomic membrane receptor antibodies in ventricular arrhythmias and sinus node dysfunction. Circulation; 2001; 103: 1765 – 1771.
- Новикова Д.С., Бекбосынова М.С., Антидзе Т.Я., Лоладзе Н.В., Домогатский С.П., Голицын С.П., Насонов Е. Л., Денисова И.А., Тоневицкий А.Г. Аутоантитела к b1-адренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца: частота встречаемости и их возможная роль в развитии нарушений ритма сердца. Кардиология 2004; 7: 17-22.
- Iwata M., Yoshikawa T., et al -Autoantibodies again the second extracellular loop of b1 – adrenoreceptor predict ventricular tachycardia and sudden death in patients with dilated cardiomyopathy. JACC; 2001; 37:418-24.
- Chiale P., Rosenbaum M., Elizari M. et al High prevalence of antibodies against beta1- and beta2-adrenoreceptors in patients with primary electrical cardiac abnormalities. JACC; 1995; 26: 864-9.
- Пармон Е.В, Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма. // Вестник аритмологии - N54 /2009, стр. 10-14.
- Шляхто, Е. В., Гудкова, А. Я., Киселев, И. О., Костарева, А. А. Молекулярно-генетические основы и особенности клинического течения семейных форм дилятационной кардиомиопатии. // Вестник аритмологии -N31 /2003, стр. 52-59.
- Бекбосынова М.С., Пичугин А.В., Новикова Д.С. и др., Иммунный статус больных с нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда. // Терапевтический архив, 2006, №9, стр. 52-60.
- Cannon D.S., Prystowsky E.N. Management of ventricular arrhythmias: detection, drugs and devices // JAMA.- 1999.- Vol. 281.- P. 172-179.
- Wyse D.G., Friedman P.L., Brodsky M.A., et al. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or correctable causes: High risk for death in follow-up // J. Am. Coll. Cardiol.- 2001.- Vol. 38.- P. 1718-1724.
- Wolk R. Arrhythmogenic mechanisms in left ventricular hypertrophy // Europace.-2000.- Vol. 2. -№3.-P. 216-223.
- Голицын С.П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Сердечная недостаточность 2001;5(2):201-208.
- Kuhn A., Kottkamp H., Thiele H. et al. Idiopathic right ventricular tachycardia or arrhythmogenic right ventricular tachycardia? // Dеutsch Med Woch-2000-Vol. 25- № 22- P. 692697.
- Bertram H., Paul T., Beyer F., Kallfelz H.C. Familial idiopathic atrial fibrillation with the electrocardiographic patterns of right bundle branch block and ST- segment elevation in precordial leads V1-V3 // Circulation.- 2002.- V.105.- Р.73-8.
- Zipes et al. Clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures // J.Am. Coll. Cardiol.- 1995.-Vol. 26.- P.555-573.
- Seidl K., Schumacher B., Hauer B. et al. Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activity // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 1999.- Vol. 10 (7).- P. 924-934.
- Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в профилактике внезапной сердечной смерти. // Вестник аритмологии –N 47 / 2007, стр. 42-47.