Жүрек трансплантациясы

Жүрек трансплантациясы терминалды жүрек функциясы жетіспеушілігінің белгіленген емдеу тәсілі болып айналды. Жүрек трансплантациясына кандидаттар консервативті терапия тиімсіз болып табылатын, және миокард функциясы жеткіліксіздігіне байланысты жүрек ауруларын түзету үшін басқа хирургиялық әдістер көрсетілмеген науқастар болып табылады.

Жүрек трансплантациясында ең негізгі сәттер ол рецепиенттерді бағалау және таңдау, сонымен қатар отадан кейін жүргізу мен иммуносупрессия. Жүрек алмастыру хаттамаларына сәйкес осы қадамдардың дәйекті түрде іске асыру - ота табысы.

Жүрек трансплантациясының патофизиологиясы

Жүрек трансплантациясы қажет науқастардың жүрегіндегі патофизиологиялық өзгерістер аурудың себептеріне байланысты. Созылмалы ишемия кардиомиоциттердің зақымдалуына әкеледі. Бұл жағдайда кардиомиоциттердің мөлшері прогрессивті өсуі дамиды, олардың некрозы және тыртықтар болуы. Жүректің ишемиялық ауруының патофизиологиялық процессіне таңдаулы терапиямен (кардиопротективті, антиагрегантты, гиполипидті) әсер етуге болады, аортокоронарлық тұйықтауды орындап және ангиопластикті стенттеу арқылы. Бұл жағдайда жүрек бұлшық еті тінінің прогресивті арылуын ақырындатуға болады. Сондай-ақ, дистальді коронарлық зақымдану жағдайлары кездеседі; бұл жағдайларда хирургиялық емдеу тиімсіз болып табылады, жүрек бұлшық еті функциясы біртіндеп төмендейді, және жүрек қуысы кеңейеді. Дилатациялық кардиомиопатия негізін қалайтын патологиялық процесс әлі зерттелген жоқ.Шамасы, миокард функциясының нашарлауынакардиомиоциттердің механикалық арттыру, жүрек қуыстарының кеңейуі және қуат қорларының таусылуыәсер етеді.Трансплантацияланған жүректегі патофизиологиялық өзгерістердің өз ерекшіліктері бар. Трансплантация кезіндегі жүрек денервациясы жүрек ырғағытек гуморальдық факторлармен реттелетініне әкеледі. Жүйкеленудіңқысқару нәтижесінде кейбір миокард гипертрофиясы дамиды. Отадан кейін кезеңде оң жақ жүрек функциясы трансплантант ишемиясы уақытына (донорлық жүректі алған кезінде қолқа қысқыштанреимплантация және реперфузииға дейін) және қорғау жеткіліктілігіне (консервант ерітіндісінің перфузиясы, контейнердегі температура) байланысты.Оң жақ қарынша зақымдайтын факторларға өте сезімтал болып табылады және ерте отадан кейін кезеңде пассивті болуы мүмкін және кез келген жұмысты істей алмайды. Бірнеше күн ішінде оның функциясы қайтып қалпына келуімүмкін.

Патофизиологиялық өзгерістерге қабылдамау процесстері жатады: жасушалық және гуморалдық қабылдамау. Жасушалық қабылдамау периваскулярлы лимфоцитарлық инфильтрациясымен сипатталады және емдеуі жоқ, келесі миоциттердің зақымдануы мен некроз. Гуморалдық қабылдамауды сипаттау және диагностикалау өте қиын. Гуморалдыққабылдамау миокардта жататынантиденелермен жанамаланады жәнежүрек дисфункциясынтудырадыдеп саналады.Гуморалдық қабылдамаудиагнозы негізінен клиникалық алып тастау диагноз болып табылады, себебі эндомиокардиалдық биопсия осы жағдайларда аз ақпаратты. Жүректі аллографтарға тән соңғы процесс коронарлық күретамырлардың атеросклерозы.Процесс интим және шағын тегіс бұлшық етпен орта қан тамырларының гиперплазиясымен сипатталады, және диффузиялық болып табылады.

Бұл құбылыстың себептері белгісіз, бірақ белгілі бір қызметті цитомегаловирусты инфекциясы (ЦМВ-инфекциясы) атқаруы мүмкін және қабылдамау реакциясы.Бұл процесс аллографта айналымда болатын лимфоциттерден бөлінетін өсу фактоларына байланысты деп есептеледі. Қазіргі кезенде қайта жүрек трансплантациясын санамағанда, бұл жағдайдың емделу жолдары жоқ.

Клиникалық көрініс

Жүрек трансплантациясына кандидаттар– Нью-Йорк сыныптауы бойынша III-IV класстағы жүрек жеткіліксідігі бар науқастар.
Емдеутактикасы ментаңдауүшінжүрекжеткіліксіздігініңфункционалдықбағалауыжиі(NYHA)Нью-Йорк кардиологтар қауымдастығыныңжүйесібойыншажүзегеасырылады.

Көрсеткіштер

Жүрек трансплантациясына жалпы көрсеткіш – жүрек функциясының айтарлықтай төмендеуі, мұндай жағдайда бір жылға арналған өмір сүру болжамы қолайсыз.

Жүрек трансплантациясынанақты көрсеткіштері мен шарттар

· Дилатациялық кардиомиопатия

· Ишемиялықкардиомиопатия

· Туабіткенжүрекақауытиімдіемдеуорындамағаннемесеболмағанкейін(консервативтінемесе хирургиялық)

· Шығарылуфракциясы20% кем

· Емге келмейтін стенокардия немесебасқатиiмсiз терапиядағы қатерлiырғақсыздықтар

· өкпетамырларыкедергісікемінде 2 Вудбірлігіне((ӨҰСҚ -ОВҚ)/ЖШесептеледі, бұл жердеӨҰСҚ – өкпеқан тамырларынын сына қысымы, мм сынап бағанасы; ОВҚ – орталық веноздық қысым центральное, мм сынап бағанасы;ЖШ – жүрек шығарылуы, л/мин)

· Жасы 65 төмен

· Одан әріемделужоспарынұстануғажәнебайқалуғаниет пенмүмкіндік

Қарсы көрсеткіштер

· Жасы 65 тен жоғары; бұл салыстырмалы қарсы көрсеткіш және 65 тен жоғары науқастар жеке бағаланады

· Өкпе тамырлары қарсылығы 4 Вудбірлігінен аса тұрақты өкпе гипертензиясы

· Белсенді жүйелі инфекция

· Белсенді жүйелі дерт, мысалы коллагеноз

· Белсенді қатерлі ісік; кандидаттарболжамды өмір сүруі 3 және 5 жылдан аса науқастар саналады, сонымен қатар ісіктің түрін қарау керек

· Темекі шегу, алкогольді, нашақорлық препараттардышектентыс қолдану

· Психосоциалдық тұрақсыздық

· Одан әріемделужәне диагностикалау жоспарларынұстануғаниет болмау немесе жарамсыздық

Қаралу

Лабораторлық талдаулар

Жалпыклиникалық зерттеулер жасалынады: тромбоциттермен формула есептеуімен қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қанның биохимиялық талдауы (ферменттер, билирубин, липидтік спектр, азотисттық ауысудын көрсеткіштері), коагулограмма. Зерттеу нәтижелері қалыптыауқымындаболуытиіс. Патологиялықөзгерістертүсіндірулуі қажет және, мүмкінболса, түзетілуітиіс.

Қан тобы, антиденелердің реактивті панеліанықталады, тіндік типтендіру жүргізіледі. Бұл зерттеулер донор мен рецепиенттің иммунологиялық сәйкестігінің негізі болып табылады. Сондай-ақ, донорлық лимфоциттердің және рецепиент сарысуымен көлденең тест (кросс-матч) (қарсы HLA-антиденелердің анықтау) жүзеге асырылады.

Жұқпалы ауруларға тексеру

В, С гепатиттеріне тексеру. Ауру тасымалдаушыға және белсенді түрдегі науқастарға жүрек трансплантациясы көрсетілмеген (бұларақатысты қарсы көрсеткіш). Бүкіл әлемде әр түрлі орталықтарды рецепиенттегі гепатитке әр түрлі қарайды; қазіргі кезге дейін бұл сұрақ бойынша бір түпкі ой жоқ.

АҚТҚ-ғатестілеу

АҚТҚ-ғатестілеуоң нәтижесі бар жүректрансплантациясына қарсы көрсеткішдепсаналады.

Вирусологиялық скрининг

Эпштейна-Баррвирусы, цитомегаловирус, қарапайым герпес вирусы. Осывирустарғаөткен шақтағы(IgG) экспозициясы талданады және белсенді процесстің болуы/болмауы (IgM). Анамнезде осывирустармен жұқтыруы аурурдың баулу болыпөсуқаупінкөрсетеді.Жүректрансплантациясынан кейін мұндай науқастарға сәйкес профилактикалық вирусқа қарсы емдеу қажет.

Айта кетерліктей, науқасты жүрек трансплантациясына дайындаған кезде (яғниқаралу кезінде және күту парағына қосқанда) белсенді жұқпалы аураларды ескеру керек. Цитомегаловирус инфекциясына теріс нәтижелері бар науқастарға әдетте цитомегаловирусты иммуноглобулин (Цитогам) береді. Бақылау кезеңінде Америка Құрама Штаттарында IgG антиденелерге теріс нәтижелері бар науқастарды трансплантацияға дейін басқа вирустық агенттерге иммунизиясынаұсынылады.

Тері туберкулин сынамасы

Оң нәтижелі туберкулин сынамасы бар науқастар жүрек трансплантациясы күту парағына қоспай тұрып қосымша бағалаудан өтуі тиіс.

Саңырауқұлақжұқпаларынасерологиялықзерттеулер

Саңырауқұлақ жұқпаларына серологиялық зерттеулер отадан кейін белсендіру процесінің жоғары тәуекелін болжауға көмектеседі.

Онкологиялық аурулрға скрининг

Онкологиялық аурулрға скринингкүту парағына қоспай тұрып жүргізіледі.

Простата-нақты антигендізерттеу(ПНА)

Простата-нақты антигендізерттеу (ПНА). Оң нәтижеліжағдайда қосымша бағалау мен емдеу қажет.

Маммография

Әйелдердемаммография жасаған тиіс. Күту парағына қосу шарты маммограммада патологияның болмауы. Патологиялық өсімдер болған жағдайда күту парағына қосу алдында онкологиялық тексеру қажет, мүмкін емделу де қажет.

Жатырмойныбылғауын зерттеу

Күту парағына қосу шарты патологиялық өзгерістер болмауы тиіс. Патологиялық өсімдер болған жағдайда күту парағына қосу алдында онкологиялық тексеру қажет, мүмкін емделу де қажет.

Инструменталдық тексерулер

Кардиопатия болған жағдайдакоронароангиография жүргізіледі. Бұлзерттеукоронарлықшунттау(клапанақауының түзету), стенттеу бар ангиопластикажүргізумүмкіннауқастардытаңдауғамүмкіндікбереді.

Эхо-кардиография жүргізіледі: шығарылу фракциясы анықталады, жүрек трансплантациясына күту парағындағы науқастардың жүрек функциясының бақылауы жүргізіледі. Шығарылу фракциясы 25% төмен Фракция выброса менее 25% ұзақ өмір сүру мерзім болжамы нашаркөрсеткеші болып саналады.

Кеуде мүшелерінің басқа патологияларыналып тастау үшін кеуде мүшелерінің рентгенографиясы жүргіледі, бәлкім, екі проекцияда.

Өкпе функциясын бағалау үшін сыртқы тыныс алу зерттеуі жүргізілуі мүмкін. Ауыр емделуге қиын келетін созылмалы өкпе аурулары жүрек трансплантациясына қарсы көрсеткіш болып табылады.

Жүректің глобалдық функциясын бағалау үшін оттегіні максималды тұтыну (MVO₂) қабілеті бағаланады. Бұл көрсеткіш жүрек жеткіліксіздігінің ауырлығына жақсы предикторы болып саналады және өмір сүрумен байланысты.15 тен төмен MVO₂ бәр жылдық өмір сүру қолайлы емес болжамы болып саналады.

Диагностикалықинвазиялықпроцедуралар

Кандидаттардыңтрансплантацияға эндомиокардиалық миокард биопсиясыорындалмайды. Бұл процедураны жүргізілуі кардиомиопатия жүйелік процесстің салдары болып есептелсе ғана жүргізіледі (мысалы, коллагеноз).

Системный процесс является противопоказанием к пересадке сердца.

Жүрек пенөкпефункциясынбағалауоңжүрекбөлiмдерiнiңкатетеризациясынқамтиды.Бұл кiшi шеңбердiң тамырлар өзгерiстерiн қайтатындықты анықтауға және емнің басқа әдiстерiн қолдануға мүмкіндік бередi. Ең маңызды көрсеткіш ол өкпе тамырларының қарсылықтығы. Кiшi шеңбер тамырлар өзгерiстерiнің қайтымсыздығына байланысты өкпе тамырлары қарсылығы 4 Вудбірлігінен аса науқастарға жүрек трансплантациясы қарсы көрсетілген. Өкпе тамырлары қарсылығы2ден 4 Вудбірлігі арасында осы патолиялық өзгерістер қайта қалыптасуына вазодилататорамен (және/немес кардиотониктармен) сынама жүргізіледі. Өзгерістердің қайта қалыптасуы жағдайындажүректрансплантациясымүмкін, бірақ асқынулар даму қауібі өте жоғары.

Емделу

Рецепиенттің жүрек трансплантациясына дейін медикаментоздық терапиясы

Донорлық мүше күту мерзімінде үнемі бақылау мен жүйелі түрде кандидаттың тексерілуі қажет; жүрек функциясының кейінгі нашарлау белгілеріне көніл бөлінеді. Науқастар жүрек жеткіліксіздігіне дәстүрлі терапиясын қабылдайды. Емделу және қаралу трансплантологиялық орталықпен тығыз байланыста жүргізіледі. Клиникалық жағдай нашарлаған кезде науқасты трансплантологиялық орталыққа жатқызу туралы сұрақты қамту керек және қосымша аппарат орнату кардиохирургиясы керек –қарыншаныңайналмасы– немесе науқасты күту парағында жоғары көтеру қажет. Мүшелердің ақырғы қайтымсыз өзгерістер (өкпе, бауыр)салдарынаннауқастың жағдайы сондай нашарлауы мүмкін, трансплантацияболмайтынына әкелетінін есте сақтаңыз.

Отағадейін жүрек трансплантациясына кандидаттарды жүргізу сұрақтарыкүрделі болып табылады,білікті мамандар, науқастың өзінің, оның туыстары қатысуын талап етеді, трансплантациялық орталықпен тікелей байланыста болуы қажет.